様式第１号(第２条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
教育・保育給付認定申請書
松島町長　殿

  保護者氏名　　　　　　　　　　　
次のとおり、子どものための教育・保育給付に係る給付認定を申請します。
申請に係る
小学校就学
前子ども	氏　　　名	生年月日	性別	保護者
との続柄	認定者番号
※既に認定済みの場合	
	（フリガナ）	年　月　日生	男・女			
個人番号（子ども）													
保護者	氏　　　名	生年月日	住所	
	（フリガナ）	年　月　日生	（連絡先電話番号）	
個人番号（保護者）													
保育の希望
の有無
（＊１）	　有　　　：	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む。）【２号・３号】	
	　無　　　：	幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く。）
【１号】	
（＊１）「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
①保育を必要とする理由　※保育の希望の有無で「有」を○で囲んだ場合は記入してください。	
保育を必要
とする理由	続柄	必要とする理由	備考	
	父	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□虐待・ＤＶ　□育児休業　□その他
具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）や、その他の内容を記入
【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】		
	母	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□虐待・ＤＶ　□育児休業　□その他
具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）や、その他の内容を記入
【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】		
②申請児童の情報	
障害者手帳の有無	無・有（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳）	
アレルギー情報	無・有（　　　　　　　　　）	その他特記事項	無・有（　　　　　　　　）	
③世帯の状況	
ひとり親世帯等の有無	非該当　・　該当（□ひとり親世帯等　□在宅障害児（者）のいる世帯）	
生活保護の適用の有無	非該当　・　該当（　　 年　 月　 日保護開始）	

区分	氏　名	生年月日	児　童
と　の
続　柄	多子軽減計算対象施設
（＊２）	職業又は
学校名等	個人番号									
入所児童の世帯員		年　 月　 日生		□対象											
		年　 月　 日生		□対象											
		年　 月　 日生		□対象											
		年　 月　 日生		□対象											
		年　 月　 日生		□対象											
		年　 月　 日生		□対象											
（※２）　多子軽減計算の対象施設に入園・入所・入学している場合、□対象にチェックを付けてください。
									
④利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名										
利用を希望する期間	年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで										
利用を希望する
曜日・時間
（＊３）	利用曜日	利用時間										
	曜日から　　　　 曜日まで	時　　　分　 から　　　時　　　分　 まで									
利用を希望する施設(事業者)名
（＊４）	施設（事業者）名・希望理由（＊５）									
	第１希望　　　　　　　　	（希望理由）	事業所番号（＊６）										
	第２希望　　　　　　　　	（希望理由）	事業所番号（＊６）										
	第３希望　　　　　　　　	（希望理由）	事業所番号（＊６）										
（＊３）幼稚園等の利用を希望する場合は記入不要です。
（＊４）幼稚園等を経由して町に提出する場合は記入不要です。
（＊５）小規模保育等を利用しており、連携施設への入所希望の場合は、その旨も記入してください。
（＊６）町記載欄のため、申請時に記入は不要です。
⑤税情報等の提供に当たっての署名欄									
教育・保育給付に係る給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯を含む。）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名　　　　　　　　　　　　									
										
＊施設記載欄（幼稚園等を経由して町に提出する場合）										
受付年月日	年　 月　 日　											
										
施設（事業者）名	（施設・事業所番号：　　　　　　　　）										
担当者氏名
連絡先	（担当者）
（連絡先）										
入所契約（内定）の有無	　有（ 契約・内定　（　　　　年　 月　 日契約（内定）））　・　無										
備　　　考											
＊町記載欄										
受付年月日	年　 月　 日　											
										
認定の可否	認定者番号	認定区分等									
　可・否
　　（否とする理由）　　　　　　　　　　　　年　 月　 日認定		□１号　 □２号　 □３号
（□標　 □短）	

									
給付（入所）の可否	給付（利用）期間										
　可・否
　　（否とする理由）
〔　□施設型　 □地域型　 □特例施設型　 □特例地域型〕	自　　　　年　 月　 日										
	至　　　　年　 月　 日										
入所施設（事業者）名										
〔　□認定こども園（□連　□幼（□幼　□保）　□保（□保　□幼）　□地（□幼　□保））　　　 〕

　　□幼稚園　　□保育所　　□地域型（□小　□家　□居　□事）										
備　　　　考