様式第４３号(第２５条関係)

年　　　月　　　日　

特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証
預かり保育事業・認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育の利用料

　納入者　　　　　　　　　　様
　ただし、特定子ども・子育て支援利用料（　　　年　　　月分）として

設置者名称			
主たる事務所の所在地			
代表者職氏名		印	
施設・事業所の名称			

特定子ども・子育て支援利用料の領収金額	円	(下記①の金額)	

 【特定子ども・子育て支援利用料の内訳】
　　当該月分の利用料(保育料)として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ①

 【特定子ども・子育て支援利用料以外の領収金額】
　　日用品、文房具、行事参加費、食材料費、通園送迎費等として　　　　　　　　　円

※認可外の居宅訪問型保育事業について、送迎のみの利用は対象外