様式第４２号(第２５条関係）

年　　　月　　　日　

特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証
私立幼稚園(新制度移行園除く)、国立大学附属幼稚園、特別支援学校幼稚部の利用料

　納入者　　　　　　　　　　様
　ただし、特定子ども・子育て支援利用料（　　　年　　　月分）として

設置者名称			
主たる事務所の所在地			
代表者職氏名			
施設・事業所の名称			

特定子ども・子育て支援利用料の領収金額	円	(下記①～③の合計額)	

 【特定子ども・子育て支援利用料】
　　１．当該月分の保育料の内数として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ①
　　２．入園料(納入月に記入)として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ②
　　　 ※入園月以前に納入があった場合は入園月に記入
　　３．当該月分の預かり保育事業の利用料として　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ③
　　　（預かり保育事業の利用日数　　　　　日 ）

 【特定費用（子ども・子育て支援法施行規則に規定する費用）】
 　 特定子ども・子育て支援利用料以外の領収金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　（日用品、文房具、行事参加費、食材料費、通園送迎費等として）