様式第４６号(第２６条関係)
請求日　　　　年　　月　　日　
　松島町長　殿
施設等利用費請求書　(法定代理受領用)
認可外保育施設等が施設等利用給付認定保護者に代わって施設等利用費を代理受領する場合
【　　　　年　　月分】

　私は、特定子ども・子育て支援提供者として、子ども・子育て支援法の規定に基づき、松島町に居住している施設等利用給付認定保護者に代わり、施設等利用費を下記のとおり請求します。
　なお、施設等利用費の審査及び支払に当たり、次の事項に同意します。
　1．実際の利用状況等について松島町が施設等利用給付認定保護者に確認すること。
　2．利用料の請求・支払状況を松島町が施設等利用給付認定保護者に確認すること。
　3．松島町の要請・質問等に対応すること。
記
1．特定子ども・子育て支援提供者(請求者)
フリガナ	　	請求者の所属団体	　	
特定子ども・子育て支援提供者氏名(請求者)				
		請求者の役職名等	　	
2．特定子ども・子育て支援施設・事業所
フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
施設・事業所名	　	(町外の場合のみ記入)		
フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
施設・事業所の運営団体名	　	(町外の場合のみ記入)		
3．施設等利用費請求金額
提供年月	年　　月分	請求金額	円	
4．施設等利用費請求金額の内訳
　施設等利用費請求金額内訳書(様式第４８号)のとおり
5．振込先(※1)
金融機関名	預金種目	□　普通　　□　当座	
銀行・信用金庫　　　　　支店
農協・信用組合　　　　　出張所	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義(カタカナ)	　	
※1　請求者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本町指定の委任状を提出してください。