様式第４１号(第２４条関係）
請求日　　　　年　　月　　日
　松島町長　殿
施設等利用費請求書（償還払用）
幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部の預かり保育事業の施設等利用費
【　　　年　月～　　　年　月分請求用】

　私は、子ども・子育て支援法の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記のとおり請求しますので、指定する振込先口座に振り込んでください。
　なお、施設等利用費の審査に当たり、次の事項に同意します。
１． 申請者と認定子どもが、松島町内に居住していることを松島町が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを松島町が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払状況を松島町が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を松島町が確認すること。
記
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ		認定子どもとの続柄		生年月日	年　　　月　　　日　	
氏名	

※償還払の場合の振込先は申請者名義の口座です			現住所	電話：	

2．認定子ども(認定子どもごとに申請してください)
法第30条の4の認定種別	□ 第2号 □ 第3号	認定番号		
生年月日	年　　　　月　　　　日	フリガナ		
　　年　月　日～　　　年　月　日の間の住所	氏名		
□ 現住所のとおり □ 転入した □ 転出した			
上記で転入又は転出に該当した場合は転入・転出日を記入	年　　　月　　　日　	

3．在籍する幼稚園・認定こども園・特別支援学校について記入
フリガナ		所在地

(町外の場合
のみ記入)	〒

電話：	
施設名称				
　　年　 月　 日～　　年　 月　 日の間の在籍状況	□ 期間中在籍 □ 途中入園した □ 途中退園した	
上記で、途中入園又は途中退園に該当した場合はその年月日を記入	年　　　　月　　　　日　	

4．施設等利用費の振込先を記入してください
　□　公金受取口座を利用する（利用する者は口座情報の記入不要）
　□　振込口座を指定する(※1)
金融機関名	預金種目	□ 普通　　□ 当座	
銀行・信用金庫
農協・信用組合	支店
出張所	口座番号								
		口座名義(カタカナ)		
 ※1 申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本町指定の委任状を提出してください。

＜裏面も記入してください＞

5．在籍園の預かり保育事業以外に認可外保育施設等の利用費の償還払を受けることができる場合は記入(※2）
 　※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載してください。
①	フリガナ		所在地	〒

電話：	
	施設・事業名				
②	フリガナ		所在地	〒

電話：	
	施設・事業名				
③	フリガナ		所在地	〒

電話：	
	施設・事業名				
④	フリガナ		所在地	〒

電話：	
	施設・事業名				
⑤	フリガナ		所在地	〒

電話：	
	施設・事業名				
⑥	フリガナ		所在地	〒

電話：	
	施設・事業名				
 ※2 「在籍園の預かり保育事業以外に認可外保育施設等の利用費の償還払を受けることができる場合」とは、在籍園の預かり保育事業について、教育時間を含む平日の預かり保育の提供時間数が８時間未満又は年間（平日・長期休業中・休日の合計）開所日数200日未満の場合のみです。

6．在籍園の預かり保育事業と、認可外保育施設等の利用(※3参照)における施設等利用費の請求の内訳を記入
利用年月	在籍園の預かり保育事業	認可外保育施設等に支払った金額(d)
※3 ※4	請求額
※5 ※6
(「ｃ+ｄ」と月額上限額の低い方を記入)	
	施設に支払った金額(a)
※4	利用日数	対象額(b)
(450×利用日数)	aとbの金額の低い方を記入
(ｃ)			
年　　月	円	日	円	円	円	円	
年　　月	円	日	円	円	円	円	
年　　月	円	日	円	円	円	円	
 ※3 「認可外保育施設等に支払った金額」は、預かり保育事業について、教育時間を含む平日の預かり保育事業の提供時間数が８時間未満又は年間（平日・長期休業中・休日の合計）開所日数200日未満の場合のみ記入が可能です。
 ※4 上記で記入した「施設に支払った金額」及び「認可外保育施設等に支払った金額」を証明する領収証（口座振替の場合は通帳コピー等の確認ができる書類等）と特定子ども・子育て支援提供証明書を添付してください。
 ※5 月額上限額は、法第30条の4の認定種別が第2号の場合は11,300円、第3号の場合は16,300円となります。
「ｃ+ｄ」がこれを超える場合は、それぞれの月額上限額を記入してください。
 ※6 月の途中で利用終了する場合は、450円×最後の利用日までのその月の預かり保育事業の利用日数(A)
さらに認可外保育施設等が利用可能な場合は、(月額上限額×転出日までのその月の日数÷その月の日数)－(A)としてください。
 　  月の途中で利用開始する場合は、450円×認定起算日以降のその月の預かり保育事業の利用日数(B）
さらに認可外保育施設等が利用可能な場合は、(月額上限額×認定起算日以降のその月の日数÷その月の日数)－(B)としてください。