様式第１５号(第８条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
教育・保育給付認定変更申請書
松島町長　殿

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定の変更を申請します。
認定児童	　　　	生年月日	性別	続柄	利用施設	
		年 　月 　日	男・女		（□入所中・□申込中（第１希望）・□内定）	
		年 　月 　日	男・女		（□入所中・□申込中（第１希望）・□内定）	
		年 　月 　日	男・女		（□入所中・□申込中（第１希望）・□内定）	
保護者	　　　	生年月日	住所	
		年 　月 　日	（連絡先）	
※上記の欄には変更前の内容を記載してください。
①変更内容（該当する欄に記入してください。）	
項目	変更内容	必要書類	

□　住所
年  月  日転居

	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
□　家族構成

年  月  日変更
　　	□婚姻※１ □離婚 □同居※1 □別居 □出生　□死亡　□その他
氏　名	
生年月日	
児　童
と　の
続　柄	
職業又は
学校名等	

家族構成	
	
年  月  日	

	
	
年  月  日	

	
	
年  月  日	

	
	
年  月  日	

	
	
年  月  日	

上記保護者及び認定児童以外の家族全員を記入してください。	□就労証明書

□市町村民課税（非課税）証明書

※１　上記書類が必要となる場合があります。	

□　勤務先等の変更
　
年  月  日変更
	（児童との続柄： 父 ・ 母 ・ その他（　　　　））
□勤務先変更　□勤務時間変更　□育児休業取得・延長　
□復職（育児休業明け含む※２）  □就職　
□離職→現在の状況：□就労内定　□求職中	□就労証明書

※２　育児休業取得時と期間に変更がない場合は提出不要	
□　保育の利用を必    要とする理由	続柄	
保育を必要とする理由	

父	
□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧

□求職活動　□就学　□虐待・ＤＶ　□育児休業　□その他【　　　】	

母	
□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧

□求職活動　□就学　□虐待・ＤＶ　□育児休業　□その他【　　　】	

	□保育出来ない状況を証明する書類	
□　その他	□氏名変更　□障害者手帳発行　□その他（　　　　　　）		
②保育必要量（保育時間）の変更	
保育必要量	変更前	変更後	
	保育標準時間　・　保育短時間	保育標準時間　・　保育短時間	
変更希望日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　１日から